Skip Navigation Linksדף הבית > מידע וטפסים > טפסים חשובים > צלילת היכרות - טופס הצהרת בריאות

רוצים לצלול?
מלאו פרטיכם ונחזור אליכם

Skip Navigation Linksדף הבית > מידע וטפסים > טפסים חשובים > צלילת היכרות - טופס הצהרת בריאות

צלילת היכרות - טופס הצהרת בריאות

 

צולל/ת יקר/ה,

כדי להנעים את חווית הצלילה שלך, הנך מתבקש/ת להביא לידיעתנו כל מידע הנוגע למגבלה בריאותית כלשהי. לתשומת לבך, הימנעות מגילוי מלא ומוחלט של כל פרט הנוגע למצב הבריאותי, מסירה מאתנו כל אחריות בגין כל נזק שייגרם עקב הצלילה, ומסלקת כל טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא.

האם הנך בהריון או מנסה להרות              לא / כן פרט: _____________
 
האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע            לא / כן פרט: _____________
 
האם סובל/ת מבעיות נשימה:                    לא / כן פרט: _____________
 
האם סובל/ת מבעיות לב:                          לא / כן פרט: _____________
 
האם סובל/ת מבעיות סינוסים                   לא / כן פרט: _____________
 
האם סובל/ת מאסטמה                             לא / כן פרט: _____________
 
האם סובל/ת מסכרת                                לא / כן פרט: _____________
 
האם סובל/ת מדלקת אוזניים                    לא / כן פרט: _____________
 
האם סובל/ת מקלסטרופוביה                   לא / כן פרט: _____________
 
האם עבר/ת ניתוח לאחרונה                      לא / כן פרט: _____________

האם חלית במחלה כלשהי לאחרונה        לא / כן פרט: _____________

האם הנך סובל/ת מהגבלות אחרות        לא / כן פרט: _____________
 

ידוע לי שחל איסור לטוס שעתיים לאחר צלילת היכרות. ידוע לי כי אין החזר כספי לאחר תחילת הפעילות והכניסה למים. הריני מאשר בחתימתי ומצהיר בזאת כי כל הפרטים שמולאו לעיל על ידי נכונים.

שם מלא (הצולל): _________________ ת.ז:________________

אם הצולל מתחת לגיל 18, שם מלא של ההורה: _________________ 

תאריך:______________________ חתימה:________________

מייל:_____________________________________________